“我特别想问问跨国药企，你们的不少药品为何在大陆只有7片装，而在台湾却是28片装？为何药品进入中国大陆大包装就消失了？”近日，首都医科大学宣武医院药剂科主任闫素英在全国医疗机构药品包装规格调研结果发布暨研讨会上发问。
近年来，医院药房呼吁供应大包装药品的声音越来越响亮。但是，生产企业却选择了沉默。
一位业内人士表示，上世纪80年代之前我国大包装药品并不少，但是随着市场变化，大包装药品逐渐减少。国内企业生产的大包装药品几乎全部面向出口，而一些外资企业的产品，在境外明明都是大包装，进入中国大陆后却纷纷变身小包装。
障碍未清大包装难现
中国医药包装协会副秘书长张卫民表示，五大因素导致制药企业不愿意生产大包装产品：一是在现行招标采购中客户没有大包装需求；二是大包装注册程序复杂；三是企业现有生产设备和场地不适宜生产大包装，需改造投入；四是“一品两规”、“差比价”等政策制约大包装生产，企业无利可赚，缺乏动力；五是更换包装安全性（稳定性）实验条件不具备。
赛诺菲制药的一位工作人员认为，其实，生产大包装药品的主要阻碍是医院的真实需求和政策，其他的问题企业都能克服。
先看需求，目前在药品招采文件中并没有关于大包装药品需求的表述，如何招，如何投标，企业不清楚。现在三级医院的药品15%加成的政策仍未取消，以药补医仍然存在，医院以药品作为利润中心的情况并未改变。医院药房、药师呼吁大包装，是因为在工作中有感受，但是医院管理者、医生是否也欢迎大包装，还需要进一步落实。
上海是全国率先招采大包装药品的城市，但是其效果却不尽如人意。上海市招采所的朱诗翀表示，医疗机构对中、大装量包装确实有需求，但是没有使用的切实动力。上海中标的中、大装量包装药品的实际使用量很小，医院不用也没有处罚措施，所以上海中、大装量药品的处境比较尴尬。
“企业需要满足医院的真实需求，因为企业一旦决定生产大包装药品，可能就要涉及包装注册变更、设备改造、招标等一系列投入。看不到真实需求的话，企业不会轻举妄动。”华润双鹤药业公共事务部总监齐欢说。
有企业代表表示，在“一品两规”政策下，大包装必须单独招采，这样才不受制约，企业才肯申报。而“差比价”政策也不支持企业生产大包装药品。按照“差比价”测算，药品利润会随着包装增大而下降，100片以上包装的药品利润下降约13%，因此企业没有大包装产品的生产积极性。“除非废除‘差比价’规则，企业才会愿意生产大包装产品。”一家企业的人士分析认为，政策方面的第三个障碍就是注册。现在我国口服固体制剂大多采用铝箔包装，有的企业没注册瓶子包装。要做大包装就涉及包装增加，增加包装比较麻烦,企业存在顾虑，也会测算成本。
事实上，中、大装量包装药品使用在医院也并非毫无障碍。北京安贞医院药剂科的一位药师就认为，使用中、大装量包装药品对院内储存、发放、摆药等环节的药品安全体系也是一个考验，必须稳妥推进，而不是一窝蜂地推行，临床上常规、中、大装量包装药品都需要。
另外，朱诗翀提醒说，从上海试点来看，中、大装量包装药品在方便患者的同时，也加剧了骗保的发生。现在，医保向老年人倾斜，上海老年人门诊费用自己负担不到20%，已有老年人甚至将卖药作为一种职业了。
积极推进招标中落实
今年11月，全国新一轮药品招标采购将拉开帷幕，此轮招标与以往不同的是有7号文和70号文两个文件保驾护航。近日，国家卫计委加紧了在全国药招采机构的文件宣传贯彻、落实工作。
天津药品采购中心主任张宏伟认为，医务人员和患者是药品的最终使用者，其利益和需求必须得到最大限度的满足。因此，各有关部门应调整相关政策，稳步推进中、大装量包装药品的使用，不能因存在障碍而裹足不前。近期目标为，以门诊特殊病种中部分药物作为试点，鼓励药品生产企业生产包装装量在1个月左右用药量，并具备儿童安全包装的药品，在基层医疗卫生机构中推广使用。患者使用范围由医师决定，并由医疗保险经办机构审核、监督。中期目标为，确定部分慢性病用药品种，在评估大型公立医院住院药房中使用大装量包装药品，并配合使用自动包药机进行药品单剂量调剂的可行性和效果的基础上，逐步在大型公立医院中推广使用。远期目标为，评估大装量包装药品在门诊药房使用的可行性并创新相应医保付费机制，在大型公立医院门诊药房和社区医疗卫生机构中逐步推广。
国家卫计委药政司韩会学处长表示，新一轮药品招标采购将体现市场需求主导，从过去企业提供申报品种、临床对应需求的模式，转变为以医院需求主导、企业对应提供的模式，让市场机制发挥主体作用，把选择权还给医院。现在，医院进院药品15%加成的政策还没有彻底取消，但是距离彻底取消的日子已经不远了。希望医院紧张起来，思考和建立临床用药经济、安全、有效的评估体系，并为招标采购提供依据。新一轮招标采购将是阳光采购和阳光监督，将体现医院的真实需求、真实数据。药品包装问题看似小事，但涉及医疗，往往牵一发而动全身，不是靠一个部门能够解决的，所以未来必须“三医联动”，做好沟通和政策衔接工作。
“落实大包装生产的第一步可以建立一个大包装品种目录，将一些常用药吸收进来，也可以采取定点招标、定点生产的方式。对于包装浪费问题，我们也可以借鉴德国的方式，谁生产谁回收，使药品包装真正可控。”北医三院药剂科主任张晓乐表示。
“我们和浙江招采中心已经初步达成了共识：可以进行大包装药品联合招采。”北京市卫计委药械处处长岳小林说。
中国医药包装协会副会长兼秘书长蔡弘表示，中、大装量药品供应已经到了落实阶段。希望企业时刻关注医院的需求，而不是被动等待。行业协会愿意搭建沟通平台，在这个平台上寻求解决办法。研讨大包装药品的供求是一次有益的尝试。
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