社区首诊无法实现，公立大医院仍将拥挤不堪，解决“看病贵、看病难”问题，出路何在？
新医改自2009年启动以来已有多年，中央政府和各级政府总投入资金达3万多亿，但效果仍与预期有差距。2014年即将过去，回顾这一年的制度演进，有可圈点之处，亦有不少顽疾难以祛除。财新记者梳理了这一年的医改得失，分篇叙述，供读者参考。
对于医改得失，社科院学者朱恒鹏撰文称，从政府到民间具有高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保 险制度为核心的全民医疗保障体制。对于八亿农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取 代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这顺应 了市场经济的发展要求，也是改革成果。
不过，这样的成就并未让全社会满意，即便政府每年都在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终存在。对患者来说，支付能力的确提高 了，却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但也进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗 机构的人事薪酬制度却依然僵化，延续了公立主导体制下论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的 人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。
医患关系未改善
如朱恒鹏所言，首先，医患关系并没有得到显著改善，恶性伤医事件继续上演。今年8月10日，一名突患肺羊水栓塞的湖南孕妇死于手术台上，羊水栓塞是一 种对产妇极其凶险的疾病，一般认为死亡率超过60%，发病急骤，无法预防。该事件调查组也认为，医方对产妇入院诊断和分娩方式选择正确。不过，家属们一如 既往地扮演起冲击手术室、大闹医院的角色，结果依然是政府出面调停，谈判赔偿。医患关系之紧张和脆弱再度暴露无遗。
朱恒鹏说，“医患之间的长期关系，本身就有一种信任关系”。那么，又是什么破坏了这种信任关系？
问题首先出在消费者身上，健康知 识的极度匮乏，使得他们动辄将救治失败归咎于医生和医院，忽视医疗救治中原本就存在的局限和风险。更为关键的问题是，如果医患沟通充分，处理得当，许多冲 突本能避免，沟通不畅的背后反映了医疗供给不足，服务质量下降的现状，医疗本是信息不对称的产业，需要医患之间充分的沟通，但大医院当前人满为患，一号难 求，医生忙碌不堪，患者通常也是三两句话就被打发，或是被安排做大量的检查，医患沟通质量日渐降低，患者心中有积怨，也是在所难免。
医疗资源仍在集中
一边是大医院供不应求，一边却是基层医院人、物资源闲置，这种看似矛盾的现象在中国大陆范围内广泛存在，最明显的就是北京与河北的对比。根据2013 年北京市卫生统计公报，该年度北京市各医疗机构接诊的患者数量达到2.19亿人次，其中，北京市内三级医院外来就诊患者就达了3036万人次，这里面有 23%来自于邻省河北，以拥堵著称的北京每天接纳外来就医流动人口达到70万左右；讽刺的是，距京30公里的河北的燕郊三甲医院病床闲置率却高达70%。
对此，北京市卫生计生委主任方来英说，北京的三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占三分之一，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。北京儿童医院负责人介绍，儿童医院的急诊科是个苦差事，每天急诊量300多人次，医生都高负荷运转。
近年来，北京医疗机构门诊量持续快速增长，尤其是三级医疗机构几乎“不堪重负”。2013年末，北京市医疗卫生机构卫生人员数29.4万人，比上年增 长6.3%，但医疗服务量的增长更多，全年医疗机构诊疗量约2.2亿人次，比上年增长10.9%，出院数增长8.3%。北京市卫计委副主任钟东波称，北京 市三级医疗机构病床使用率5年来持续增长，住院服务进一步向三级医院集中，三级医院住院服务压力不断增大。
说到底，糟糕的医患关系，拥挤不堪的大医院，问题的症结都是医疗资源的过度集中。据河北省卫计委主任杨新建介绍，与北京相比，河北省优质医疗资源不 足、配置不合理、核心竞争力不够等问题突出，总体医疗卫生服务水平不高，基层医疗卫生服务能力明显偏低，缺乏优势专科和特色学科。2013年，河北全省每 千人床位、执业（助理）医师、注册护士数量分别为4.2张、2.1人、1.5人，三项数据远低于北京市的5.2张、3.7人、4人。尤其是医学大家、高层 次卫生人才、学科带头人严重不足，导致病人疑难杂症必须到北京就医。
就连在北京市内，情况亦是如此。“在北京市内，存在医疗资源紧张和浪费并存的现象。”方来英说，具体表现为著名医院挂号难和部分初级医疗卫生机构利用效率较低，医院内部特色和知名专家门诊挂号难和普通门诊利用效率低，住院床位从部分医院的部分专业超100%的床位使用率到一些医院70%左右的使用率并存，无序就医现象突出，系统运行效率不高，医疗资源的合理利用尚未实现。
方来英认为，目前北京看病难的主要是三级医院，同时二级医院等基层卫生机构“吃不饱”，病人少。在三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑 难杂症，不应到三级甲等医院来就诊，在基层医院就可以解决问题。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京儿童医院来看，这实际是一种资源浪费。
医患关系说到底面临着信任危机，基层医疗机构尽管看病不难、不贵，但却难获患者信任。上海长征医院主任医师吴洋认为，造成小病进大医院的深层次原因就 是医疗资源、人才向大城市、大医院集中，造成基层医疗人才匮乏，无法保证医疗质量。患者生病想找靠谱的医生看病，这是人之常情。所以挤到大医院找大专家， 就只能是看病难。而在基层医院往往一点都不难，中国80%的医院不存在看病难。因此说，看病难是人为造成的局部问题，是伪命题。
吴洋认为，“看病难看病贵”问题的核心是基本医疗服务不到位，患者都向大医院集中，患者自负比例高，越是重病、大病越是需要自己掏钱。造成基层医疗单 位人才匮乏的原因在医生的评价体系出问题了；造成病人支付过多的原因在于我国一直在推进保障基本医疗，公共财政对卫生的投入，主要倾斜于常见病、多发病的 治疗，预防投入不足或使用不当。同时社保系统对疑难病、大病医疗支持不够。
吴洋称，中国的大型医学院校都集中在大城市，其附属医院也集中在那里，以北上广最为集中。医生在院校里最容易获得职称晋升和学术地位，不同等级医院行 政级别不同，只有在大医院才能够达到3级以上的高等级职级。这种把医生分成三五九等，医院分成123甲乙等级的制度本身就是引导人才向高端集中的始作俑 者。
公立医院改革之困
处于医改核心环节的是公立医院改革。或许是意识到公立医院规模扩张面临失控的局面，国家卫计委今年接连出台《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，试图用行政手段严控公立医院规模。
尽管卫计委三令五申，大医院仍呈规模扩张之势。北京市在今年年底接连开张两所大医院，其中一家是由北大创办的北大国际医院，另一家是清华长庚医院，两 家大医院均规模庞大，也都有国资背景，其中，后者就是公立医院。对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健表示，北京市医管局拟牵头成立100亿元 人民币规模的“北京市医疗服务产业发展基金”，作为北京市公立医院的投融资平台，用于新建或收购医院。在鼓励社会资本办医的大背景下，北京市医管局仍然认 为解决不断增长的医疗服务需求重担仍落在公立医院身上，重要途径就是公立医院通过新建、改建项目来增加服务能力。
曹健表示，大医院本应该是定位于“收治急危重症、疑难病症和人才培养”，但是对于患者的收治却是是大小疾病通吃，严重挤压了当地基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，同时也推高了医疗费用的不合理增长。
与此同时，旨在让医疗资源和病人“下沉”的分级转诊制度也走入困境，社区首诊成为空谈。2012年北京市医院门诊总诊疗人次是1.97亿人次，其中基 层医疗机构占5905.8万人次，仅占总量的29.9%。北京医改办主任韩晓芳指出，人财物等资源的错配使强化基层医疗机构的目标难以落实。
基层的医疗需求承接现状也不理想。中国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数的70%以上，但其承担的医疗服务与其功能定位仍不匹配。2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标有差距。
韩晓芳认为，医疗关键靠人，没有优秀医疗人才，强基层成空话。但现实情况是“大医院人才汇聚，越往下越少”，韩晓芳以北京一组2013年的数据说明了 人才结构的现状。医院中高级以上人员比重超过50%，而社区仅为38.5%；副高以上的人才在医院中占21.6%，而在社区中占7.7%。此外，医院和社 区的人才学历结构同样差距较大，医院里大学本科以上人才占三分之二，而社区占37%。医疗人才的倒置与编制不无相关。根据编制政策，医院越大，中高级人才 比例越高，因此政策本身导致了人才资源错配。
其次，在物质资源的分配上，药物分配问题尤为突显。“全国各地基本情况都是一样，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韩晓芳认为，基层医疗机构的功能定位是慢病、常见病、多发病等，而大医院是急难重症，但是现在药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制。因此，开展基层首诊，病人的用药在基层医疗机构却可能不被满足。
当前的医保政策也让大医院收获颇丰。以北京为例，近五年北京在医疗上的财政投入达900亿，从直接投入来看，基层获得的补偿比例高于大医院，但其实医 保是更重要的财政投入渠道。韩晓芳说，在北京城乡居民医保方面，北京政府的投入占城市居民医保人均筹资额的86%，占农民医保人均筹资额的90%，当病人 都涌到大医院时，总量上的资金投入还是集中在上层的大医院。
上述种种偏袒于大医院的机制不改，以行政命令限制大医院扩张只怕是一句空话。“看病贵、看病难”主要难在公立大医院，其根源还是医疗资源按行政级别配 置的制度，使得大医院聚拢了顶尖的专家，汇集了大量的医疗资源，而基层医疗机构能力不足，只能沦为新人的训练场，基层与社区医疗机构缺乏受居民信任的好医 生，从而也无法形成分级诊疗制度。如此一来，“看病贵、看病难”问题，恶劣的医患关系，只怕还将持续下去。