北京“医药分开”改革试点已初步拟定新的推广方案，首次提出将引入“分级”理念，即统筹考虑一二三级医院，分级制定不同的价格、报销政策，总体考虑让老百姓在基层看病比大医院更便宜。且所有在京医疗机构都将纳入“医药分开”改革。

这意味着，北京“医药分开”试点推广方案有所调整，意图纠正目前5家试点大医院因药价降低而“倒吸”患者的现象。这是新京报记者昨天从北京医改部门了解到的。

分级报销引导患者去基层医院

昨天，在北京市五年医改成就发布会上，北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳表示，针对“医药分开”等公立医院综合改革举措，目前北京已经拟定了新的推广方案。

韩晓芳介绍，新的“医药分开”方案不仅要考虑公立医院改革本身，还要考虑医改总体的政策的推进，特别是分级诊疗体系的建设。

目前，5家“医药分开”试点医院运行效果良好。但韩晓芳坦言，试点也产生了“一个不希望看到的效果”，即将基层患者“倒吸”回了大医院。

韩晓芳介绍，新方案将就全市各级取消药品加成、推进“医药分开”作出整体的政策设计，未来总体如何推进“医药分开”。该方案将建立分级价格体系和分级报销政策。“总体考虑是让老百姓在基层看病比大医院更便宜。引导患者下沉。”

她表示，这个方案已经过反复研究测算，基本已成熟，目前正在做进一步测算评估，对出台后给各个方面带来的影响进行分析论证。

此前，北京“医药分开”只对市属医院提出了部署要求。韩晓芳介绍，新方案设计将会统筹考虑各级各类医疗机构，不再区分医院的隶属关系，而是属地化推进，即所有在京医疗机构都纳入改革体系中，但会分步骤、分类实施。

“基层强制首诊”或适时推行

预计“十一”前，北京将出台《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，作为北京医改未来的框架性方案。

针对北京医疗资源结构如何优化调整，北京市卫生计生委副主任、新闻发言人钟东波昨日介绍，截至本月10日，北京16个区县均成立了区域医疗联合体，共计28个，涵盖28家核心医院、265家合作医疗机构。

“解决‘看病难’出路不在大医院，而是合适的病到合适的医院治疗。”钟东波表示，北京希望通过医联体的普及建设，实现患者首诊、康复、预约、慢病用药都在社区进行，而不是“扎堆”大医院。

他指出，北京适当时候应考虑推进基层的“强制首诊”。

目前，北京参保城镇居民除学生儿童之外，已实行“社区首诊”制度，即患者享受医保报销政策须先到基层就诊。城镇职工的医保报销比例也已向基层倾斜，大医院报销比例70%，而社区报销最高90%。不过钟东波表示，“医保报销比例的差距和价格差异还不够。”

背景

医药分开”三段启动

2012年7月1日北京友谊医院所有药品实现“平进平出”—即取消药品加成，以进价卖给患者，同时取消了挂号费、诊疗费，但患者看病需要缴纳四个档次的“医事服务费”—42元、60元、80元、100元，分别对应普通门诊、副主任医师、主任医师和知名专家。 

9月1日北京再启动一家试点医院—朝阳医院。该医院近5年来，都是北京门诊量排行第一的医院。 

12月1日北京“医药分开”试点开始向具有明显专科特色、外地患者较多的大医院“进军”，在北京同仁医院、积水潭医院和天坛医院正式启动。随后，北京妇产医院、北京儿童医院和北医三院等多家医院也陆续表示，正在筹备进行“医药分开”改革。

观察

医药分开的北京模式

北京2012年7月起陆续在5家大医院启动“医药分开”试点，在友谊、朝阳等试点医院取消15%药品加成、挂号费、诊疗费，增设42元至100元的医事服务费。

从评估结果上看，改革实现了一些预期目标，但试点阶段一些问题也随之出现，如大医院普通门诊量过大、试点医院面临“孤岛效应”等。市医改办表示，新版“医药分开”推广方案将试图纠正“价格洼地”所带来的倒吸病人的效应。

试点三甲医院患者扎堆

单从试点医院数据来看，“医药分开”为患者带来了一些实惠。52岁的前列腺增生患者吴立山，每月固定开4盒“普适泰片”，医药费从200元降至158元。此外，普通号和专家号拉开了最高近60元的差异，也令更多病人分流到普通门诊。

但是，由于药价偏低，一些慢病患者不再到社区医院拿药，反而选择了试点“医药分开”的大医院。

试点启动后，友谊医院肝病研究中心主任贾继东很快便注意到，医院药价实际上已经形成了一种“低地效应”。

他举例，一些治愈肝病的药品价格较高，一月花费会达五六千元。比起其他医院，患者到友谊医院会省很多药费，这样的价格“洼地”会吸引更多病人。

市医改办主任韩晓芳分析，由于“医药分开”几家试点医院药价便宜，且相对基层医院而言医生资源更加丰富，药品种类更多，因此产生了“倒吸”患者的效应。这种效应实际上并不利于北京分级诊疗体系的建立。

“医药分开”一度几近搁置

2009年以来，国家医改即已提出了建立分级诊疗体系。但韩晓芳坦言，至今“分级诊疗”也没有完全落地，就医还是无序的，大医院各种疾病“通吃”。在大医院人满为患的同时，政府大量资金投入基层医疗机构和一二级医院，但资源利用率依然不足。

去年，北京医改部门曾表示，“医药分开”举措将推广至21家市属大医院，但迟迟未展开动作。

在医药分开试点推广几近“搁置”的一年内，北京的另一项医改举措—以大小医院“医疗联盟”的形式筹建的“医联体”，正在提速进行。北京市卫计委相关负责人表示，作为缓解“看病难”的体制设计，医联体模式的目的很明确，就是要分流大医院压力，避免患者盲目扎堆大医院。

今年年初“两会”上，北京卫生部门相关负责人即对新京报记者表示，作为两项相对独立的医改举措，“医药分开”和“医联体”起到的效果实际上存在一些矛盾，政府部门也已注意到，将会进行研究改进。

新方案试图纠正“价格洼地”

韩晓芳表示，去年，北京针对“医药分开”等公立医院综合改革举措进行了全面调查评估，今年又按照北京市领导的要求，再次进行了全面细致的评估。“北京在这项改革方面非常慎重。”

根据新方案思路，“医药分开”的推广将不再是市属大医院层面的铺开，而考虑到了一二三级医院之间的纵向关系。这些不同级别的医院或将在实施“医药分开”的同时，调整拉开价格差距。

同时，韩晓芳还提出了医药分开“属地化”概念，也就是除了市属医院之外，在“八路大军”办医的北京，医疗机构不论隶属关系全部纳入“医药分开”的改革体系当中。

这意味着，北京新版“医药分开”推广方案将试图纠正“价格洼地”所带来的倒吸病人的效应。

“医药分开”推广方案的另一道难题，将是取消药品加成之后，如何合理确定各级医院医事服务费的收取和价格体系的确立。

对此韩晓芳表示，政府在“医药分开”推广过程中，希望不增加患者负担。但如何在医保基金比较紧张的前提下，建立一个科学合理、安全、可持续的政策体系，是研究的难题。因此还须进行反复的评估论证。